Introdução
A entorse lateral do tornozelo é uma lesão frequente e, na maioria dos casos, evolui favoravelmente.
No entanto, quando a avaliação é insuficiente, a reabilitação fica incompleta ou o regresso à atividade ocorre demasiado cedo, podem persistir dor, edema, insegurança ou novos episódios de entorse. Estas queixas podem corresponder a uma instabilidade crónica do tornozelo. [1–3]
O reconhecimento precoce desta condição é importante porque, além da insuficiência ligamentar, podem existir lesões associadas da cartilagem, do osso, dos tendões peroneais ou fenómenos de conflito articular. [11]
O que é a instabilidade crónica do tornozelo?
A instabilidade crónica manifesta-se pela persistência de sintomas após uma entorse significativa e pela incapacidade de confiar plenamente no tornozelo durante as atividades do dia a dia ou do desporto. Os sinais mais comuns incluem:
- Entorses repetidas ou sensação de que o tornozelo “cede”;
- Insegurança em pisos irregulares, corrida, saltos ou mudanças de direção;
- Dor ou edema recorrente;
- Redução da confiança e limitação da atividade física.
A condição pode envolver instabilidade mecânica, relacionada com laxidez ou insuficiência ligamentar, e instabilidade funcional, associada a alterações da força, proprioceção, equilíbrio e controlo neuromuscular. Na prática, estas componentes coexistem frequentemente. Questionários validados, como o Cumberland Ankle Instability Tool, podem ajudar a quantificar os sintomas, mas não substituem a avaliação clínica. [2,3]
Como pode uma entorse evoluir para instabilidade?
Na entorse lateral, o movimento brusco de inversão pode lesar sobretudo o ligamento talofibular anterior e, em alguns casos, o ligamento calcaneofibular. Contudo, as consequências não se limitam aos ligamentos: a lesão pode alterar a informação sensorial da articulação, a resposta dos músculos estabilizadores, a mobilidade e o controlo do membro inferior.
O risco de recorrência aumenta quando persistem limitações da dorsiflexão, défices de força ou equilíbrio, alterações da proprioceção, mau controlo na receção de saltos, laxidez generalizada, alterações do alinhamento ou exigências elevadas da atividade. Estudos prospetivos relacionam défices de controlo motor e equilíbrio dinâmico com o desenvolvimento posterior de instabilidade crónica. [4]
Avaliação clínica e diagnóstico
O diagnóstico começa pela história clínica: mecanismo da primeira lesão, número de recorrências, situações em que o tornozelo falha, tratamentos realizados e impacto dos sintomas na vida diária ou desportiva. O exame físico avalia a marcha, o alinhamento, as zonas dolorosas, o edema, a mobilidade, a força, os tendões peroneais, a estabilidade ligamentar, o equilíbrio e, quando adequado, saltos e mudanças de direção.
O teste da gaveta anterior e o teste de inclinação astragalina podem contribuir para a avaliação ligamentar, mas devem ser interpretados em conjunto com os restantes achados e comparados com o tornozelo contralateral.
Papel dos exames de imagem
As radiografias permitem estudar a estrutura óssea, o alinhamento, sinais de artrose e sequelas de fraturas; em situações selecionadas, podem ser realizadas radiografias de esforço. A ressonância magnética é útil para observar os ligamentos e identificar lesões da cartilagem, do osso ou dos tendões. A ecografia dinâmica pode complementar o exame, embora dependa da experiência do operador. [5,6]
Nenhum exame confirma isoladamente a instabilidade clínica. O diagnóstico resulta da concordância entre sintomas, exame físico, capacidade funcional e achados imagiológicos.
Tratamento conservador
Na maioria dos pacientes, a primeira abordagem é um programa individualizado de reabilitação. O objetivo não é apenas fortalecer o tornozelo, mas recuperar os vários mecanismos que contribuem para a estabilidade:
- Mobilidade: recuperar a dorsiflexão necessária para caminhar, correr, agachar e receber o corpo após um salto;
- Força: trabalhar os músculos peroneais, a região posterior da perna e o controlo global do membro inferior;
- Equilíbrio e proprioceção: progredir de tarefas simples para exercícios mais próximos das exigências reais do paciente;
- Controlo neuromuscular: integrar saltos, receções, acelerações, desacelerações e mudanças de direção quando clinicamente indicado.
Programas estruturados de força e equilíbrio demonstram melhorias funcionais, devendo ser adaptados aos défices identificados em cada pessoa. Ortóteses e ligaduras funcionais podem ser úteis em determinadas fases, mas não devem constituir o único tratamento. [1,7,8]
Quando deve ser considerada a cirurgia?
A cirurgia pode ser considerada quando existe instabilidade sintomática persistente, confirmada clínica e funcionalmente, apesar de uma reabilitação bem executada. O consenso da ESSKA-AFAS aponta, em termos gerais, para três a seis meses de tratamento não cirúrgico sem resposta satisfatória, sempre com adaptação à situação clínica e às necessidades do paciente. [9]
Quando a qualidade dos ligamentos o permite, pode ser realizada uma reparação anatómica baseada na técnica de Broström ou nas suas modificações. Em situações de má qualidade ligamentar, laxidez generalizada, falência de cirurgia prévia ou exigências específicas, poderá ser necessária uma reconstrução ou técnica de reforço. A artroscopia pode ser associada para diagnosticar e tratar lesões intra-articulares. Não existe uma técnica ideal para todos os casos, pelo que a indicação deve ser individualizada. [12]
Regresso à atividade física e ao desporto
O regresso à atividade não deve depender apenas do tempo decorrido ou da ausência de dor em repouso. Deve considerar a dor durante e após o esforço, a mobilidade, a força, a resistência, a confiança do paciente, a proprioceção, o equilíbrio dinâmico e o desempenho em tarefas específicas.
O modelo PAASS organiza estes critérios em cinco domínios: Pain, Ankle impairments, Athlete perception, Sensorimotor control e Sport performance. Embora tenha sido desenvolvido para a entorse aguda, os seus princípios são úteis na decisão de regresso ao desporto em pessoas com instabilidade recorrente. [10]
Conclusão
A persistência de insegurança, episódios de falha, novas entorses, dor ou edema após uma entorse justifica uma avaliação especializada. A instabilidade crónica é multifatorial e pode combinar alterações ligamentares, défices neuromusculares, limitação da mobilidade e lesões associadas.
Na maioria dos casos, o tratamento começa por uma reabilitação individualizada. Quando a estabilidade e a função não são recuperadas, a cirurgia pode constituir uma opção eficaz, desde que corretamente indicada. O objetivo final é devolver ao paciente um tornozelo estável, funcional e capaz de responder com confiança às exigências quotidianas, profissionais ou desportivas.
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Nota: Este artigo tem caráter informativo e não substitui uma avaliação médica individualizada. O conteúdo deve ser revisto e aprovado clinicamente pelo autor antes da publicação.
